精神醫學新發展問題重重
文 黃靜華


精神醫學大概是近數十年來發展最神速的醫學類別。這標誌著精神疾病被重視,精神病患能得到更好的照顧;但它發展的方向卻有很大的爭議。


最近一版的《精神疾病的診斷及統計指南》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)在5月開始臨床測試,預計在 2013年出版。它被視為精神疾病診斷的「聖經」,一旦問世,未來至少十年,醫師都將據以診斷、用藥,也就是說,精神疾病及醫學的面貌,由它來定義。


這一版的診斷指南,正反映著近30年來該醫學發展的最大特徵──大量新病種的出現。上一次改版在1994年,較之1952年的第一版指南,病種增加了1.5倍,頁數是原來的六倍,將問世的版本將維持這樣的趨勢。


「性慾異常亢進」  新病種?


新的指南中將出現一個新的類別,稱為「行為上的成癮」(behavioral addict)。 說是新類別,它結合了「賭博」、「上網」、「購買」等許多成癮病徵,其中包括拜「老虎伍茲」之賜而成名的「性慾異常亢進」(hypersexual disorder)。


在原有類別中也新增了許多病種,「情緒調節功能失常」(temper dysregualtion disorder)是其中之一,多出現在青少年,病徵為突然地因不滿而出現的言語上或肢體上的暴力行為。「飲食異常」(binge eating disorder)也是其一, 多發生於女性,通常是在獨自一人時, 大量地攝取食物,即使到了討厭自己的程度,也停不下來。


在這兩個例子上,精神病理學家的用意是好的,他們試圖辨識症狀的輕重,好更精確地診斷及用藥。如「情緒異常」是從較嚴重的「躁鬱症」(bipolar disorder)中分出來。「飲食異常」則處於「暴食症」(bulimia)及「厭食症」(anorexia)之間,但批評者指出,好的用意並不保證就是對的決定,或就會有好的結果。


最特殊的一個發展方向是走向預防。「預防勝於治療」是醫學領域的終極目標,目前已發展出的是對先期精神分裂症的預防。由於精神分裂症好發於20到25歲之間,這項診斷便以十多歲、有相關家族病史的特定族群為目標;如果診斷出將來有發病的可能性,就開始投藥。在該領域具翹楚地位的麥克葛拉珊醫生(Dr. Thomas McGlashan)指出,這是精神醫學界革命性的一步。


就怕過度診斷和誤診  未得其利先受其害


問題在最表面的層次,是過度診斷的可能性。誰都有過突然的情緒失控,青少年尤其如此。他們原就處於叛逆、對諸事不滿的階段,人格也尚未成形。杜克大學教授艾倫‧法蘭西斯(Allen Frances)表示,診斷指南要求不輕易診斷,也不會將六歲以下的孩子列入情緒異常的診斷範圍內。但他同時承認,訓練不夠的心理醫生可能無法精確分辨到底是腦中的化學物質失衡,或只是管教問題。


「先期精神分裂症」的診斷就更是問題了。這些「病患」事實上還不是病患;在診斷上「偽陽性」(false positive)或誤診的可能性更高。精神病學家保羅‧羅伊(Dr. Paul Roy)估計,依據診斷指南中的標準,每四個被確定有此病症的孩子中,會有三個是誤診。另一個研究指出,只有20%到35%的病例,日後真的會發展出精神分裂症。而因為該診斷而服藥的孩子,平均每個月將增重1.5公斤,會不會發病不知道,卻先提高了罹患糖尿病及心血管疾病的可能性。


這就凸顯了精神醫學的特殊性。精神醫學,尤其是「行為」的部分,無法用生物的測試──如驗血、驗尿等來驗證;也就是說,只有 「望」跟「問」, 要「聞」跟「切」 就比較難了。診斷指南就是羅列一些癥狀,醫生據而觀察檢視;但是有些標準令人迷惑,例如其中的頻率、程度(如吃的分量)、持續的時間等,多以「比一般人」為標準,而診斷後卻以生物的方式─用藥─來治療。


更深一層的問題,在該指南作為精神疾病的診斷指引,無法也無義務考慮醫學以外的因素;但精神異常常混雜許多因素:脾氣的問題可能與家庭或父母子女的溝通方式有關。飲食異常就更複雜了,所有的媒體都傳達著「瘦即是美」的訊息,許多婦女永遠覺得自己不夠瘦,因而對吃產生罪惡感,或是為了要瘦,一直壓制吃的慾望,一旦壓抑被釋放了,暴食的行為就出現了;但她可能符合「飲食異常」的表徵,於是解決之道就是服用與生物功能失調有關的藥物。


病種愈多
就有愈多人需要服藥


部分人對該診斷指南持不信任態度,一部分原因就在可能的大量藥物使用──也就是銷售──上。病種愈多、範圍愈廣、標準愈模糊,就會有愈多的人需要服藥,藥商的獲利就愈可觀。去年全年,加拿大的精神疾病用藥處方,共開出6,120萬張,價值24億加元。(約742.6億新台幣)《害羞:如何使正常的行為變成一種病》(Shyness: How Make Normal Behavior Become Sickness)的作者克里斯多夫‧藍恩(Christopher Lane)指出,在2000年,以英國為基地的全球第四大藥商GlaxoSmithKline花在治療「社交恐懼症」(social phobia)藥物的廣告開支比花在威而鋼上的還多。對藥商來說, 廣告的開支與他們對該種藥品的預期獲利成正比。


「正常」的定義有待商榷


最深一層問題就比較形而上了。加州大學教授、同時也是《讓我們發瘋》(Make Us Crazy)的作者赫伯‧哈金斯(Herb Hutchins)說,那本指南定義了一個狹隘的 「正常」 的範圍。它規定「我們看待自己的方式,面對壓力該如何反應,我們所該覺得焦躁或悲傷的程度,我們何時該睡,如何去吃,以及該做多少愛」;建議是可以的,但是它說,範圍外的皆屬「異常」(disorder)。


自從「經前焦慮症」(pre-menstrual dysphoric disorder)問世後,婦女經前情緒上的不適,可能是一種「異常」(disorder)。在一個廣告中,一個女子氣急敗壞地掙扎著要控制不聽使喚的購物車,旁邊一行字幕寫著:「妳以為那只是經前的不適嗎?它可能是經前焦慮症(Think it’s PMS? It could be PMDD.)《紐約時報》有一個漫畫,諷刺這種把「感覺」過度診斷為disorder的現象:一個病人對他的醫生說:「我想你得加重劑量,我仍然是一個有感覺的人。」 有人說,莫札特如果生在現代,大概會被診斷為什麼「症」, 那人類就無緣欣賞那些偉大的創作了。


行為偏差者找到卸責藉口?


新指南的取向也傳達了一個訊息─人的行為多是由生物機能控制,出了差錯,不是因為我不能控制自己,而是我的大腦出了問題。它模糊了生物機能與自律的界限,這就提供行為偏差的人一個逃避責任的出口。於是老虎伍茲到處尋花問柳的事被揭發後,解決之道是到戒癮中心去,於是就「痊癒」了。法律也因此而受到挑戰;既然是「病」使人犯罪,那重罪可能因此輕判,甚至可能無罪開釋。


有人說,人類是唯一的一個物種,有足夠的聰明去創造一些讓自己失能的發明,這本診斷指南則更進一步,人類以自己的聰明證明了人類根本生就無能,無能控制自己的行為。


 


出處: http://newsworld.cna.com.tw/post/e588b0e5ba95e8aab0e6898de69c89e7b2bee7a59ee79785efbc9f.aspx 

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